ESAMI CLINICI E DI LABORATORIO NEL PAZIENTE CON CADUTA DEI CAPELLI

 

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Spesso la diagnosi della calvizie androgenetica (o calvizie comune) è sufficiente da parte del dermatologo solamente osservare il padre (calvo) ed il figlio con i segni caratteristici di tale tipo di calvizie. Altre volte sono necessari esami più accurati per una corretta diagnosi.

Comunque un accurato esame, anche di laboratorio e non solo visivo, è consigliato, per impostare la terapia e per valutare gli effetti nel tempo.

Il paziente che si presenta al medico per problemi di capelli è spesso già psichicamente provato, e facile preda di presunti "centri tricologici".

L'esperienza del medico sarà decisiva per una diagnosi immediata.

Se l'esame è ripetuto a distanza, darà indicazioni sul quadro evolutivo, quantitativo e qualitativo anche sull'efficacia della terapia.

L'ESAME OBIETTIVO DERMATOLOGICO

In presenza di una diffusa caduta dei capelli il medico deve eseguire una corretta diagnosi.

L'anamnesi richiede una attenta valutazione della storia familiare, degli stati fisiologici, delle abitudini alimentari, delle malattie avute o in corso, dell'uso di farmaci o cosmetici.

Nell'esame obiettivo macroscopico si osserverà se si è in presenza di un diradamento diffuso  o localizzato dei capelli e se tale diradamento è stato preceduto da assottigliamento evidente dei capelli.

L'osservazione del cuoio capelluto potrà facilmente evidenziare la presenza di cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, dermatite seborroica, psoriasi o altro.

Facendo scorrere le dita fra i capelli al di sopra del cuoio capelluto, si può facilmente determinare ad occhio il rapporto fra i capelli corti e sottili ed i capelli normali.

Un eccesso di capelli corti e sottili indica un riduzione della durata media dell'anagen; capelli fratturati possono far pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, etc; capelli assottigliati possono far pensare ad una carenza proteica.

Irregolarità di distribuzione dei capelli, ad esempio più radi sul vertice e davanti o la presenza della tipica stempiatura, orientano immediatamente verso l'alopecia androgenetica.

 

TEST DELLA CAREZZA

Consiste nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto, come ad accarezzare i capelli. E' facile rendersi conto a vista di quanti sono i capelli corti e sottili (miniaturizzati), se lo sono solo in particolari zone. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica un defluvio in anagen (calvizie androgenetica). Se i capelli sono più radi sul vertice e non sulla nuca, si diagnosticherà calvizie androgenetica. Una stempiatura indicherà una alopecia fronto-parietale maschile. Una rarefazione sulla nuca e sulle tempie, con risparmio del vertice indica un effluvio. Capelli simili a barba ispida e fratturati farà pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni del fusto, ad una tigna o una tricollomania, quindi una pseudo alopecia.

Capelli assottigliati e da sempre sottili fanno pensare a una sindrome carenziale. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica un defluvio in telogen (alopecia androgenetica maschile), così come capelli più radi sul vertice, capelli staccati in modo modesto ma visibile, alopecia già instaurata.

 

PULL TEST

E' un esame semplice e se è  interpretato bene è tuttaltro che grossolano. Si esegue tirando dolcemente una ciocca di capelli: da come questi si staccano dal cuoio capelluto si avranno immediatamente le informazioni fondamentali per inquadrare il paziente:

• Se con modesta trazione si ottengono 20-100 capelli con i loro bulbi conservati, siamo in presenza di un effluvio. L'effluvio è impressionante e comunissimo. Osservando i bulbi è facile distinguere tra i due tipi di effluvio. Nell' effluvio in telogen, cadono anche migliaia di capelli al giorno, si tratta di normali capelli caduti senza segni di involuzione. Nella forma acuta si ha un'onda di muta ad un generico evento stressante; nella forma cronica, di durata superiore a tre mesi, la causa è invece un evento perturbante lungo o cronico, che altera il normale ciclo dei capelli. Se i capelli si staccano con bulbi piccoli in fase anagen, siamo di fronte ad un effluvio in anagen,quasi sempre un'alopecia areata, talvolta all'esito di una intossicazione acuta.
• Se i capelli sono in numero modesto ma il paziente presente una chiara calvizie, siamo quasi certamente in presenza di un defluvio, quasi sempre una calvizie androgenetica, specie se fra i capelli staccati si hanno telogen miniaturizzati (ovvero animalizzati). Se i capelli che si staccano sono in fase anagen e portano con sè la guaina epiteliale del pelo si può supporre un LED, lichen, etc. ovvero di un defluvio in anagen
• Se i capelli si staccano senza bulbi sono capelli che si fratturano per cause esterne, per parassitosi o per maltrattamenti chimico-fisici

WASH TEST

Consiste nel far lavare la testa al paziente dopo una settimana di astensione e nel raccogliere e poi contare i capelli caduti, avendo cura di porre una garza sullo scarico. Nel telogen effluvio il numero è in genere alto (da 200 a oltre 1000).

 

TEST DEL CONTEGGIO GIORNALIERO

Consiste nel contare per almeno 14 giorni tutti i capelli che si possono trovare sul cuscino, nella spazzola, sulle spalle e quelli che cadono durante il lavaggio. E' un pò difficoltosa, quindi si preferisce il wash test.

 

TEST DELLA SPIGA

Un altro esame semplice, consiste nel far scorrere un capello sfregandolo tra pollice ed indice : l'estremità prossimale del capello normale si allontana dalle dita mentre quella distale si avvicina. Se le cellule sono danneggiate o il capello è malformato questo movimento non avviene.

 

TRICOGRAMMA

Si effettua prelevando a strappo con una pinza il cui morso è stato ricoperto di gomma, 50-100 capelli che vengono poi tagliati a qualche cm dall'estremità, appoggiati sul fondo di una capsula contenente acqua ed osservati al microscopio a basso ingrandimento, e ripartiti in anagen, catagen e telogen. I valori normali nell'uomo sono 83-85% in fase anagen (85-87% nella donna), 0-2% in fase catagen e 13-15% in fase telogen (11-13% nella donna).

L'aumento della percentuale telogen oltre il 20% è considerato patologico ma l'esame non è in grado di stabilire con facilità se trattasi di telogen effluvio (ad esempio da stress) o di telogen defluvio (ad esempio da alopecia androgenetica).

• Nell'alopecia androgenetica l'aumento dei telogen sarà alto solo nelle aree tipiche che col tempo diventeranno calve (vertice, fronte, tempie). Sempre in caso di alopecia androgenetica è importante valutare il rapporto tra telogen terminali e miniaturizzati è importante, per non cadere nella facile trappola di interpretare come ricrescita capelli in involuzione parziale.
• In caso di telogen effluvio saranno presenti quasi completamente telogen maturi e qualche catagen.
• Nell'anagen effluvio da alopecia areata si troveranno molti capelli in anagen distrofici, cioè con bulbo assottigliato o capelli a punto esclamativo.
• Nell'anagen effluvio da terapia citostatica o radiante i bulbi hanno un aspetto definibile mostruoso e inconfondibile.
• Nel caso di capelli spezzati la maggior parte non avrà bulbi.

Successivamente si passa all'esame con maggiore ingrandimento per valutare diametro di fusti e bulbi, lo stato della cuticola e del fusto, eventuali presenze di spore fungine, squame, etc. Per esempio nei deficit proteici o minerali, si osservano piccoli bulbi e ridotto diametro dei fusti.

In caso di danni cosmetici saranno evidenti altri tipi di danni.

L'esame è tanto meno attendibile quanto meno capelli vengono analizzati. Quindi l'utilità pratica è modesta.

 

VALUTAZIONE STATISTICA DEI CAPELLI

Si stabiliscono almeno 10 aree. In queste aree vengono manualmente contati i capelli. Conoscendo l'area totale del cuoio capelluto sarà facile stabilire al numero totale di capelli presenti sia alla densità nelle varie zone.

 

TRICOGRAMMA DEDUTTIVO

Si esercita sui capelli delle aree campione, i quali non devono essere lavati da 3-4 giorni, una modesta trazione con apposita pinza calibrata, in modo da asportare solo telogen in fase terminale (ovvero quelli che sarebbero comunque caduti entro 7-10 giorni). Con una semplice moltiplicazione si risale facilmente al numero totale dei telogen (conoscendo il numero totale dei capelli, magari calcolato con la valutazione statistica) e con una sottrazione si risale si avrà il numero dei capelli in anagen e il numero dei catagen (un valore praticamente fisso, funzione del rapporto tra anagen e telogen). Con questo sistema si evita il fastidioso prelievo dei capelli in fase anagen, oltretutto tale prelievo è relativamente doloroso.

 

FOTOTRICOGRAMMA

In condizioni di luce e distanza standard viene fotografata un'area di circa un cm2 di cuoio capelluto, precedentemente rasata. Nella fotografia dell'area si contano i capelli presenti. Una seconda foto viene effettuata dopo 15-20 giorni, consentirà si stabilire quanti capelli sono cresciuti (ovvero i capelli in fase anagen). Per sottrazione si risale al numero dei telogen, che appariranno nella foto come capelli più chiari e non cresciuti o addirittura scomparsi (caduti). Il limite deriva dal fatto che lo studio viene effettuato solo su un cm2.

 

MINERALOGRAMMA

Valuta la composizione dei minerali presenti nei capelli. Nel capello i minerali rimangono incorporati per tutta la sua vita. Si deve tener conto che i capelli rossi contengono normalmente più ferro, quelli bianchi contengono meno rame e manganese, quelli biondi meno zinco, i capelli molto scuri contengono più rame, i capelli neri contengono più magnesio. In genere i capelli delle donne contengono più magnesio, rame, cobalto e nichel. Il piombo è normalmente assente ed il suo rilevamento consente di valutare l'inquinamento ambientale. L'esame consiste nell'esaminare circa un grammo di capelli prelevati nella zona della nuca, tagliati il più possibile vicino alla superficie del cuoio capelluto (la lunghezza non deve superare i 3 cm).  L'esame avviene in ambiente sterile, lavaggio con ultrasuoni e freon. Oltre a scoprire la presenza di minerali tossici (piombo, mercurio, cadmio, arsenico, alluminio, etc.), il mineralogramma consente di orientarsi verso una eventuale patologia. Il mineralogramma serve più per lo studio di svariate funzioni dell'organismo che per le problematiche del capello. E' utile comunque anche per integrare correttamente la dieta del paziente.

Gli esami di laboratorio  sono spesso utili per capire le cause di una alopecia non chiara.

Dosaggio degli ormoni nelle urine delle 24 ore

Consentono una valutazione della produzione ormonale indipendentemente dai ritmi circadiani, eliminando quindi la possibilità di errore al momento del prelievo.

 

Dosaggio dei 17-idrocorticosteroidi (17 OH CS)

Sono elevati in tutte quelle condizioni che comportano un aumento plasmatico degli steroidi glicoattivi.

Dosaggio dei 17-ketosteroidi (17 KS)

Il testosterone non è compreso. I più importanti sono l'androstenedione, l'etiocolanolone ed il deidropaindrosterone. Può essere considerato uno specchio della produzione androgena generale. Un incremento dei valori normali indica una aumentata produzione di ormoni androgeni. Per una donna il cui tasso supera i 20-25 mg/24 h l'origine patologica degli androgeni è certamente surrenalica (iperplasia surrenalica, sindrome di Cushing, tumore surrenalico virilizzante, etc.). Un loro incremento più modesto può essere di origine ovarica (ovaio policistico, ovarite, etc.).

Dosaggio steroidi 17 chetogeni (S 17 K)

E' utile per la diagnosi di virilizzazione surrenalica da ostacolata sintesi di cortisolo per difetto enzimatico di 21 o 11 idrossilasi.

Dosaggio del deidropiandrosterone (DHEA)

L'aumento dei livelli di DHEA e del rapporto DHEA/17 OH CS suggerisce una iperfunzione surrenalica.

Dosaggio del cortisolo urinario libero

Ha valore diagnostico nella sindrome di Cushing, ove supera ampiamente le 300 nanomoli/24 h.

Dosaggio del pregnantriolo (PTL)

Lo troviamo aumentato solo nelle sindromi da virilizzazione surrenalica da difetto enzimatico 21 e 11 idrossilasi quando è ostacolata la sintesi del cortisolo (iperplasia surrenalica congenita). L'aumento del rapporto PTL/17 OH CS indica un difetto enzimatico surrenalico.

 

Dosaggio del testosterone (T)

Valori alti di testosterone urinario nella donna si ritrovano in presenza tumori secernenti ormoni surrenalici od ovarici. Nell'uomo è utile per la diagnosi di ipogonadismo.

 

Dosaggio degli ormoni nel sangue

Dosaggio del cortisolo

Concentrazioni elevate, spesso alla sera indicano una sindrome di Cushing : il cortisolo di base è aumentato ed il ritmo circadiano scomparso. Valori di bassi o normali associati a concentrazioni alte di DHEA e di 17 OH progesterone (17 OH P) indicano un deficit enzimatico surrenalico con sindrome di virilizzazione.

 

Dosaggio del deidropiandrosterone (DHEA)

E' un debole androgeno secreto quasi esclusivamente dal surrene (95%) sia in forma libera (DHEA) sia come solfato (DHEAS). Tassi plasmatici compresi tra 15-30 micromoli/L indicano iperandrogenismo normosurrenalico, se associati a ipercortisolemia orientano verso una sindrome di Cushing, se superiori a 50-100 micromoli/L verso una patologia tumorale, se associati ad aumento dei tassi di 17 OH progesterone ed ipocortisolemia verso una carenza enzimatica congenita.

 

Dosaggio del delta 4 androstenedione (D4 A)

E' il più importante ormone androgeno nella donna ed è in gran parte responsabile nella donna della calvizie androgenetica e dell'acne. Deriva dal 50% da secrezione ovarica e per il 30% dalla secrezione surrenalica e per il 20% dalla trasformazione periferica di precursori. L'ovaio secerne D4 A di più nel periodo intermedio e luteinico del ciclo, questo spiega il peggioramento dell'acne femminile in fase ovulatoria e premestruale. Può aumentare in menopausa con conseguente lieve virilizzazione. Dal D4 A si forma testosterone. Androstenedione e testosterone sono   tappe intermedie della biosintesi degli estrogeni. Valori compresi tra i 10 e 20 nanomoli/L orientano verso un tumore surrenalico o ovarico secernente ormoni.

 

Dosaggio del 17 OH progesterone (17 OH P)

L'aumento oltre i 15 nanomoli/L nella donna in fase follicolare, specie se si accompagnano a valori alti di DHEAS e valori bassi o normali di cortisolo, orienta verso un deficit enzimatico surrenalico di 21 e 11 idrossilasi.

Dosaggio del testosterone (T)

Stesso discorso per il dosaggio nelle urine

Dosaggio del diidrotestosterone (DHT)

Il 25% del DHT è prodotto dai testicoli e il 75% deriva dalla trasformazione del testosterone ad opera della 5-alfa-reduttasi. Tale metabolizzazione avviene solo in piccola parte dal metabolismo tissutale dell'ormone, mentre la maggior parte proviene da conversione in circolo, probabilmente nel fegato. Il suo dosaggio quindi non può essere preso a parametro dell'attività periferica della 5-alfa-reduttasi follicolare.

Dosaggio del 3-alfa-diolo glicuronide (3 al-dio-g)

Come il DHT, anche il 3-alfa-diolo non può essere preso come spia della attività metabolica degli androgeni a livello dei tessuti bersaglio (né tantomeno del follicolo pilifero), mentre il 3-alfa-diolo glicuronoide proviene in larga parte dalla conversione del DHT e può essere considerato un marker più preciso dell'attività androgenica a livello dei tessuti bersaglio. Risulta aumentato in caso di irsutismo.

 

Dosaggio delle gonadotropine (FSH - LH)

L'aumento della concentrazione plasmatica di entrambre le gonadotropine orienta verso una sindrome climaterica o comunque verso un ipogonadismo. Elevati tassi di LH con FSH normale o diminuita, ed elevata concentrazione di androstenedione, orienta verso la sindrome dell'ovaio policistico.

 

Dosaggio della prolattina (PRL)

In corso di iperprolattinemia è frequente un defluvio in  telogen, probabilmente per attivazione da parte della prolattina della 5-alfa-reduttasi. Può essere causata da farmaci come estrogeni e psicolettici, oppure causata da stress oppure da adenoma ipofisario. Valori di prolattina maggiori di 200 ng/ml al di fuori della gravidanza e dell'allattamento, indicano un adenoma ipofisario

Dosaggio degli ormoni tiroidei

Nell'ipotiroidismo la cute è pallida e secca, unghie fragili e sottili, capelli fragili e sottili e cadono senza determinare una vera e propria calvizie. Caratteristica è la perdita dei peli delle sopracciglia e la diminuzione dei peli ascellari e pubici. Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l'ormone stimolante della tiroide (il TSH) e gli ormoni tiroidei, in particolare la tiroxina (T4). Un ipotiroidismo è caratterizzato da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali valori di T4.

Screening non ormonale delle alopecie

Solitamente aiutano a valutare lo stato di benessere generale del paziente, così da verificare anche la corretta funzionalità epatica e renale.

Nel caso di un telogen effluvio a difficile inquadramento deve essere sospettata una malattia infettiva, una malattia ematologica, una sindrome carenziale per una dieta non appropriata o malassorbimento grave (es. una colite ulcerosa, o anche un malassorbimento selettivo.

E' il caso quindi, in caso di difficile diagnosi, di valutare la quantità plasmatica con albumina, calcemia, ferritina, sideremia, folati, magnesio, proteine, rame, vitamina A, vitamina B6, vitamina B12, vitamina C, vitamina D, zinco, cromo.

Attenzione ad una corretta alimentazione e corretta quantità plasmatica dei suddetti nutrienti ! Uno stato carenziale spesso può far precipitare irreparabilmente una calvizie androgenetica. In tricologia i margini di carenza sono superiori.

Dovrà essere ricercato un apporto bilanciato degli aminoacidi, di tutte le vitamine ed i sali minerali.

Gli aminoacidi sono certamente necessari per una corretta crescita del capello, in particolare la cistina, la cisteina, la metionina, gli aminoacidi solforati. Se la dieta è carente di aminoacidi solforati, i capelli si fanno fragili e malformati. Somministrando aminoacidi solforati, solitamente la cistina, i capelli diventano meno fragili.

La cistina è anche somministrata solitamente nel telogen effluvio acuto da intossicazioni e radiazioni.

Nella donna la carenza di zinco è spesso causa di un telogen effluvio. Solitamente quando la zinchemia è inferiore a 0,6 mg/L la caduta dei capelli è presente. Tale carenza solitamente è causata da un apporto alimentare insufficiente, da un cattivo assorbimento intestinale ed è spesso accompagnata da carenza di ferro e magnesio.

Di fronte ad una alopecia cicatriziale sarà opportuna una biopsia del cuoio capelluto (per studiare una possibile collagenopatia).

Di fronte ad una alopecia areata il dosaggio dell'acido vanilmaldeico nelle urine delle 24 ore potrà dare misura dell'attività della midollare surrenale e indirettamente sullo stato di stress.

Attenzione quindi ad una corretta diagnosi, soprattutto se non è chiara la causa della propria calvizie.

 

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