- ESAMI CLINICI E DI LABORATORIO NEL
PAZIENTE CON CADUTA DEI CAPELLI
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- Spesso la diagnosi della calvizie
androgenetica (o calvizie comune) è sufficiente da parte del dermatologo
solamente osservare il padre (calvo) ed il figlio con i segni
caratteristici di tale tipo di calvizie. Altre volte sono necessari esami
più accurati per una corretta diagnosi.
Comunque un accurato esame, anche di laboratorio e non solo
visivo, è consigliato, per impostare la terapia e per valutare gli effetti nel tempo.
Il paziente che si presenta al medico per problemi di
capelli è spesso già psichicamente provato, e facile preda di presunti "centri
tricologici".
L'esperienza del medico sarà decisiva per una diagnosi
immediata.
Se l'esame è ripetuto a distanza, darà indicazioni sul
quadro evolutivo, quantitativo e qualitativo anche sull'efficacia della terapia.
- L'ESAME OBIETTIVO DERMATOLOGICO
- In presenza di una diffusa caduta dei capelli il medico deve
eseguire una corretta diagnosi.
- L'anamnesi richiede una attenta valutazione
della storia familiare, degli stati fisiologici, delle abitudini alimentari, delle
malattie avute o in corso, dell'uso di farmaci o cosmetici.
- Nell'esame obiettivo macroscopico si osserverà se si è in
presenza di un diradamento diffuso o localizzato dei capelli e se tale diradamento
è stato preceduto da assottigliamento evidente dei capelli.
- L'osservazione del cuoio capelluto potrà facilmente
evidenziare la presenza di cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, dermatite seborroica,
psoriasi o altro.
- Facendo scorrere le dita fra i capelli al di sopra del cuoio
capelluto, si può facilmente determinare ad occhio il rapporto fra i capelli corti e
sottili ed i capelli normali.
- Un eccesso di capelli corti e sottili indica un riduzione
della durata media dell'anagen; capelli fratturati possono far pensare a danni provocati
da trattamenti cosmetici, etc; capelli assottigliati possono far pensare ad una carenza
proteica.
- Irregolarità di distribuzione dei capelli, ad esempio più
radi sul vertice e davanti o la presenza della tipica stempiatura, orientano
immediatamente verso l'alopecia androgenetica.
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- TEST DELLA CAREZZA
- Consiste nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto,
come ad accarezzare i capelli. E' facile rendersi conto a vista di quanti sono i capelli
corti e sottili (miniaturizzati), se lo sono solo in particolari zone. Un eccesso di
capelli miniaturizzati indica un defluvio in anagen
(calvizie androgenetica). Se i capelli sono più radi sul vertice e non sulla nuca, si
diagnosticherà calvizie androgenetica. Una stempiatura indicherà una alopecia fronto-parietale maschile. Una rarefazione sulla nuca e
sulle tempie, con risparmio del vertice indica un effluvio.
Capelli simili a barba ispida e fratturati farà pensare a danni provocati da trattamenti
cosmetici, a malformazioni del fusto, ad una tigna o una tricollomania, quindi una pseudo
alopecia.
- Capelli assottigliati e da sempre sottili fanno pensare a
una sindrome carenziale. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica un defluvio in
telogen (alopecia androgenetica maschile), così come capelli più radi sul vertice,
capelli staccati in modo modesto ma visibile, alopecia già instaurata.
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- PULL TEST
- E' un esame semplice e se è interpretato bene è
tuttaltro che grossolano. Si esegue tirando dolcemente una ciocca di capelli: da come
questi si staccano dal cuoio capelluto si avranno immediatamente le informazioni
fondamentali per inquadrare il paziente:
- Se con modesta trazione si ottengono 20-100 capelli con i
loro bulbi conservati, siamo in presenza di un
effluvio.
L'effluvio è impressionante e comunissimo. Osservando i bulbi è facile distinguere tra i
due tipi di effluvio. Nell' effluvio in telogen, cadono anche migliaia di capelli
al giorno, si tratta di normali capelli caduti senza segni di involuzione. Nella forma
acuta si ha un'onda di muta ad un generico evento stressante; nella forma cronica, di
durata superiore a tre mesi, la causa è invece un evento perturbante lungo o cronico, che
altera il normale ciclo dei capelli. Se i
capelli si staccano con bulbi piccoli in fase anagen, siamo di fronte ad un
effluvio
in anagen,quasi sempre un'alopecia areata,
talvolta all'esito di una intossicazione acuta.
- Se i capelli sono in numero modesto ma il paziente presente
una chiara calvizie, siamo quasi certamente in presenza di un
defluvio,
quasi sempre una calvizie androgenetica, specie se fra i capelli staccati si hanno telogen
miniaturizzati (ovvero animalizzati). Se i capelli che si staccano sono in fase anagen e
portano con sè la guaina epiteliale del pelo si può supporre un
LED, lichen, etc. ovvero di un defluvio in anagen
- Se i capelli si staccano senza bulbi sono capelli che si
fratturano per cause esterne, per parassitosi o per maltrattamenti chimico-fisici
- WASH TEST
- Consiste nel far lavare la testa al paziente dopo una
settimana di astensione e nel raccogliere e poi contare i capelli caduti, avendo cura di
porre una garza sullo scarico. Nel telogen effluvio
il numero è in genere alto (da 200 a oltre 1000).
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- TEST DEL CONTEGGIO GIORNALIERO
- Consiste nel contare per almeno 14 giorni tutti i capelli
che si possono trovare sul cuscino, nella spazzola, sulle spalle e quelli che cadono
durante il lavaggio. E' un pò difficoltosa, quindi si preferisce il wash test.
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- TEST DELLA SPIGA
- Un altro esame semplice, consiste nel far scorrere un
capello sfregandolo tra pollice ed indice : l'estremità prossimale del capello normale si
allontana dalle dita mentre quella distale si avvicina. Se le cellule sono danneggiate o
il capello è malformato questo movimento non avviene.
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- TRICOGRAMMA
- Si effettua prelevando a strappo con una pinza il cui morso
è stato ricoperto di gomma, 50-100 capelli che vengono poi tagliati a qualche cm
dall'estremità, appoggiati sul fondo di una capsula contenente acqua ed osservati al
microscopio a basso ingrandimento, e ripartiti in anagen, catagen e telogen. I valori
normali nell'uomo sono 83-85% in fase anagen (85-87% nella donna), 0-2% in fase catagen e
13-15% in fase telogen (11-13% nella donna).
- L'aumento della percentuale telogen oltre il 20% è
considerato patologico ma l'esame non è in grado di stabilire con facilità se
trattasi di telogen effluvio (ad esempio da stress) o di telogen defluvio
(ad esempio da alopecia androgenetica).
- Nell'alopecia androgenetica l'aumento dei
telogen sarà alto solo nelle aree tipiche che col tempo diventeranno calve (vertice,
fronte, tempie). Sempre in caso di alopecia androgenetica è importante valutare il
rapporto tra telogen terminali e miniaturizzati è importante, per non cadere nella facile
trappola di interpretare come ricrescita capelli in involuzione parziale.
- In caso di telogen effluvio saranno
presenti quasi completamente telogen maturi e qualche catagen.
- Nell'anagen effluvio da alopecia areata si
troveranno molti capelli in anagen distrofici, cioè con bulbo assottigliato o capelli a
punto esclamativo.
- Nell'anagen effluvio da terapia citostatica o
radiante i bulbi hanno un aspetto definibile mostruoso e inconfondibile.
- Nel caso di capelli spezzati la maggior
parte non avrà bulbi.
- Successivamente si passa all'esame con maggiore
ingrandimento per valutare diametro di fusti e bulbi, lo stato della cuticola e del fusto,
eventuali presenze di spore fungine, squame, etc. Per esempio nei deficit proteici o
minerali, si osservano piccoli bulbi e ridotto diametro dei fusti.
- In caso di danni cosmetici saranno evidenti altri tipi di
danni.
- L'esame è tanto meno attendibile quanto meno capelli
vengono analizzati. Quindi l'utilità pratica è modesta.
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- VALUTAZIONE STATISTICA DEI CAPELLI
- Si stabiliscono almeno 10 aree. In queste aree vengono
manualmente contati i capelli. Conoscendo l'area totale del cuoio capelluto sarà facile
stabilire al numero totale di capelli presenti sia alla densità nelle varie zone.
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- TRICOGRAMMA DEDUTTIVO
- Si esercita sui capelli delle aree campione, i quali non
devono essere lavati da 3-4 giorni, una modesta trazione con apposita pinza calibrata, in
modo da asportare solo telogen in fase terminale (ovvero quelli che sarebbero comunque
caduti entro 7-10 giorni). Con una semplice moltiplicazione si risale facilmente al numero
totale dei telogen (conoscendo il numero totale dei capelli, magari calcolato con la
valutazione statistica) e con una sottrazione si risale si avrà il numero dei capelli in
anagen e il numero dei catagen (un valore praticamente fisso, funzione del rapporto tra
anagen e telogen). Con questo sistema si evita il fastidioso prelievo dei capelli in fase
anagen, oltretutto tale prelievo è relativamente doloroso.
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- FOTOTRICOGRAMMA
- In condizioni di luce e distanza standard viene fotografata
un'area di circa un cm2 di cuoio capelluto, precedentemente rasata. Nella fotografia
dell'area si contano i capelli presenti. Una seconda foto viene effettuata dopo 15-20
giorni, consentirà si stabilire quanti capelli sono cresciuti (ovvero i capelli in fase
anagen). Per sottrazione si risale al numero dei telogen, che appariranno nella foto come
capelli più chiari e non cresciuti o addirittura scomparsi (caduti). Il limite deriva dal
fatto che lo studio viene effettuato solo su un cm2.
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- MINERALOGRAMMA
- Valuta la composizione dei minerali presenti nei capelli.
Nel capello i minerali rimangono incorporati per tutta la sua vita. Si deve tener conto
che i capelli rossi contengono normalmente più ferro, quelli bianchi contengono meno rame
e manganese, quelli biondi meno zinco, i capelli molto scuri contengono più rame, i
capelli neri contengono più magnesio. In genere i capelli delle donne contengono più
magnesio, rame, cobalto e nichel. Il piombo è normalmente assente ed il suo rilevamento
consente di valutare l'inquinamento ambientale. L'esame consiste nell'esaminare circa un
grammo di capelli prelevati nella zona della nuca, tagliati il più possibile vicino alla
superficie del cuoio capelluto (la lunghezza non deve superare i 3 cm). L'esame
avviene in ambiente sterile, lavaggio con ultrasuoni e freon. Oltre a scoprire la presenza
di minerali tossici (piombo, mercurio, cadmio, arsenico, alluminio, etc.), il
mineralogramma consente di orientarsi verso una eventuale patologia. Il mineralogramma
serve più per lo studio di svariate funzioni dell'organismo che per le problematiche del
capello. E' utile comunque anche per integrare correttamente la dieta del paziente.
Gli esami di laboratorio sono spesso
utili per capire le cause di una alopecia non chiara.
- Dosaggio degli ormoni nelle urine delle 24 ore
- Consentono una valutazione della produzione ormonale
indipendentemente dai ritmi circadiani, eliminando quindi la possibilità di errore al
momento del prelievo.
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- Dosaggio dei 17-idrocorticosteroidi (17 OH CS)
- Sono elevati in tutte quelle condizioni che comportano un
aumento plasmatico degli steroidi glicoattivi.
- Dosaggio dei 17-ketosteroidi (17 KS)
- Il testosterone non è compreso. I più importanti sono
l'androstenedione, l'etiocolanolone ed il deidropaindrosterone. Può essere considerato
uno specchio della produzione androgena generale. Un incremento dei valori normali indica
una aumentata produzione di ormoni androgeni. Per una donna il cui tasso supera i 20-25
mg/24 h l'origine patologica degli androgeni è certamente surrenalica (iperplasia
surrenalica, sindrome di Cushing, tumore surrenalico virilizzante, etc.). Un loro
incremento più modesto può essere di origine ovarica (ovaio policistico, ovarite, etc.).
- Dosaggio steroidi 17 chetogeni (S 17 K)
- E' utile per la diagnosi di virilizzazione surrenalica da
ostacolata sintesi di cortisolo per difetto enzimatico di 21 o 11 idrossilasi.
- Dosaggio del deidropiandrosterone (DHEA)
- L'aumento dei livelli di DHEA e del rapporto DHEA/17 OH CS
suggerisce una iperfunzione surrenalica.
- Dosaggio del cortisolo urinario libero
- Ha valore diagnostico nella sindrome di Cushing, ove supera
ampiamente le 300 nanomoli/24 h.
- Dosaggio del pregnantriolo (PTL)
- Lo troviamo aumentato solo nelle sindromi da virilizzazione
surrenalica da difetto enzimatico 21 e 11 idrossilasi quando è ostacolata la sintesi del
cortisolo (iperplasia surrenalica congenita). L'aumento del rapporto PTL/17 OH CS indica
un difetto enzimatico surrenalico.
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- Dosaggio del testosterone (T)
- Valori alti di testosterone urinario nella donna si
ritrovano in presenza tumori secernenti ormoni surrenalici od ovarici. Nell'uomo è utile
per la diagnosi di ipogonadismo.
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- Dosaggio degli ormoni nel sangue
- Dosaggio del cortisolo
- Concentrazioni elevate, spesso alla sera indicano una
sindrome di Cushing : il cortisolo di base è aumentato ed il ritmo circadiano scomparso.
Valori di bassi o normali associati a concentrazioni alte di DHEA e di 17 OH progesterone
(17 OH P) indicano un deficit enzimatico surrenalico con sindrome di virilizzazione.
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- Dosaggio del deidropiandrosterone (DHEA)
- E' un debole androgeno secreto quasi esclusivamente dal
surrene (95%) sia in forma libera (DHEA) sia come solfato (DHEAS). Tassi plasmatici
compresi tra 15-30 micromoli/L indicano iperandrogenismo normosurrenalico, se associati a
ipercortisolemia orientano verso una sindrome di Cushing, se superiori a 50-100
micromoli/L verso una patologia tumorale, se associati ad aumento dei tassi di 17 OH
progesterone ed ipocortisolemia verso una carenza enzimatica congenita.
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- Dosaggio del delta 4 androstenedione (D4 A)
- E' il più importante ormone androgeno nella donna ed è in
gran parte responsabile nella donna della calvizie androgenetica e dell'acne. Deriva dal
50% da secrezione ovarica e per il 30% dalla secrezione surrenalica e per il 20% dalla
trasformazione periferica di precursori. L'ovaio secerne D4 A di più nel periodo
intermedio e luteinico del ciclo, questo spiega il peggioramento dell'acne femminile in
fase ovulatoria e premestruale. Può aumentare in menopausa con conseguente lieve
virilizzazione. Dal D4 A si forma testosterone. Androstenedione e testosterone sono
tappe intermedie della biosintesi degli estrogeni. Valori compresi tra i 10 e 20
nanomoli/L orientano verso un tumore surrenalico o ovarico secernente ormoni.
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- Dosaggio del 17 OH progesterone (17 OH P)
- L'aumento oltre i 15 nanomoli/L nella donna in fase
follicolare, specie se si accompagnano a valori alti di DHEAS e valori bassi o normali di
cortisolo, orienta verso un deficit enzimatico surrenalico di 21 e 11 idrossilasi.
- Dosaggio del testosterone (T)
- Stesso discorso per il dosaggio nelle urine
- Dosaggio del diidrotestosterone (DHT)
- Il 25% del DHT è prodotto dai testicoli e il 75% deriva
dalla trasformazione del testosterone ad opera della 5-alfa-reduttasi. Tale
metabolizzazione avviene solo in piccola parte dal metabolismo tissutale dell'ormone,
mentre la maggior parte proviene da conversione in circolo, probabilmente nel fegato. Il
suo dosaggio quindi non può essere preso a parametro dell'attività periferica della
5-alfa-reduttasi follicolare.
- Dosaggio del 3-alfa-diolo glicuronide (3 al-dio-g)
- Come il DHT, anche il 3-alfa-diolo non può essere
preso come spia della attività metabolica degli androgeni a livello dei tessuti bersaglio
(né tantomeno del follicolo pilifero), mentre il 3-alfa-diolo glicuronoide
proviene in larga parte dalla conversione del DHT e può essere considerato un marker più
preciso dell'attività androgenica a livello dei tessuti bersaglio. Risulta aumentato in
caso di irsutismo.
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- Dosaggio delle gonadotropine (FSH - LH)
- L'aumento della concentrazione plasmatica di entrambre le
gonadotropine orienta verso una sindrome climaterica o comunque verso un ipogonadismo.
Elevati tassi di LH con FSH normale o diminuita, ed elevata concentrazione di
androstenedione, orienta verso la sindrome dell'ovaio policistico.
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- Dosaggio della prolattina (PRL)
- In corso di iperprolattinemia è frequente un defluvio in telogen, probabilmente per attivazione da
parte della prolattina della 5-alfa-reduttasi. Può essere causata da farmaci come
estrogeni e psicolettici, oppure causata da stress oppure da adenoma ipofisario. Valori di
prolattina maggiori di 200 ng/ml al di fuori della gravidanza e dell'allattamento,
indicano un adenoma ipofisario
- Dosaggio degli ormoni tiroidei
- Nell'ipotiroidismo la cute è pallida e secca, unghie
fragili e sottili, capelli fragili e sottili e cadono senza determinare una vera e propria
calvizie. Caratteristica è la perdita dei peli delle sopracciglia e la diminuzione dei
peli ascellari e pubici. Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l'ormone
stimolante della tiroide (il TSH) e gli ormoni tiroidei, in particolare la tiroxina (T4).
Un ipotiroidismo è caratterizzato da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali
valori di T4.
- Screening non ormonale delle alopecie
- Solitamente aiutano a valutare lo stato di benessere
generale del paziente, così da verificare anche la corretta funzionalità epatica e
renale.
- Nel caso di un telogen effluvio
a difficile inquadramento deve essere sospettata una malattia infettiva, una
malattia ematologica, una sindrome carenziale per una dieta non appropriata o
malassorbimento grave (es. una colite ulcerosa, o anche un malassorbimento selettivo.
- E' il caso quindi, in caso di difficile diagnosi, di
valutare la quantità plasmatica con albumina, calcemia, ferritina, sideremia, folati,
magnesio, proteine, rame, vitamina A, vitamina B6, vitamina B12, vitamina C, vitamina D,
zinco, cromo.
Attenzione ad una corretta alimentazione
e corretta quantità plasmatica dei suddetti nutrienti ! Uno stato carenziale
spesso può far precipitare irreparabilmente una calvizie androgenetica. In
tricologia i margini di carenza sono superiori.
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Valori normali in medicina |
Valori normali in tricologia |
albumina |
3.5-5g/dl |
>4.5gr/dl |
calcemia |
8.5-10mg |
9-10mg/dl |
ferritina |
12-200ng/ml |
>30ng/ml |
sideremia |
40-160mcg/dl |
>60mcg/dl |
folati |
1.8-12ng/ml |
>3ng/ml |
magnesio |
1.3-2.1mEq/l |
>1.8mEq/l |
proteine totali |
6.8g/dl |
>6.5g/dl |
rame |
70-160 ug/dl |
80-120ug/dl |
vitamina B12 |
220-940pg/ml |
>300pg/ml |
zinco |
70-150ug/dl |
>80ug/dl |
Dovrà essere ricercato un apporto bilanciato degli aminoacidi, di tutte le vitamine ed i sali minerali.
Gli aminoacidi sono certamente necessari per una corretta
crescita del capello, in particolare la cistina,
la cisteina, la metionina,
gli aminoacidi solforati. Se la dieta è carente di aminoacidi solforati, i capelli si
fanno fragili e malformati. Somministrando aminoacidi solforati, solitamente la cistina, i capelli diventano meno fragili.
La cistina è anche
somministrata solitamente nel telogen effluvio
acuto da intossicazioni e radiazioni.
Nella donna la carenza di zinco
è spesso causa di un telogen effluvio. Solitamente quando la zinchemia è inferiore a 0,6
mg/L la caduta dei capelli è presente. Tale carenza solitamente è causata da un apporto
alimentare insufficiente, da un cattivo assorbimento intestinale ed è spesso accompagnata
da carenza di ferro e magnesio.
Di fronte ad una alopecia cicatriziale sarà opportuna una
biopsia del cuoio capelluto (per studiare una possibile collagenopatia).
Di fronte ad una alopecia areata il dosaggio dell'acido vanilmaldeico nelle urine delle 24 ore potrà dare misura dell'attività della midollare
surrenale e indirettamente sullo stato di stress.
Attenzione quindi ad una corretta diagnosi, soprattutto se
non è chiara la causa della propria calvizie.
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